Perchè hè necessaria una revisione radicale di u Sistema Naziunale di Salute
Pocu soldi per riformà u Sistema Naziunale di Salute in u PNRR. L'intervenzione di Petru Gonella è Stefanu Biasioli
VETUSTA DI LEGGE 833/1978
Quandu l'opinione publica, ancu prima di i vari livelli istituziunali, era capace è duvia ricunnosce a strutturalità inadegwata è l'organizazione funzionale di u Serviziu Naziunale di Salute (natu in u 1978 è riformatu in u 1992/1993 è u 1999)? In particulare quandu hà patitu è sperimentatu l'esplosione di a pandemia da Covid-19 nantu à a so pelle.
A reta di l'uspidale hè stata è hè sempre sottumessa à tassi di travagliu insostenibili per via di a mancanza di persunale è di letti di cure intensive è semi-intensive.
A rete territuriale (d'assistenza) – chì à l'occasione si hè rivelata in gran parte impreparata, senza parlà di assente – hà dimustratu è dimustratu di più in più a so incapacità di risponde à i veri bisogni di cura di i cittadini.
In u periodu di più di quaranta anni 1978-2021, si sò fatti dui fenomeni chì anu purtatu à cambiamenti sostanziali in u modu di fà l'assistenza sanitaria:
i prugressi scentifichi è tecnulogichi (innuvazioni terapeutiche cliniche è farmaculogiche, novi metudi strumentali grazia à a dispunibilità di macchine sofisticate per a realizazione d'investigazioni specifiche approfondite è decisive precedentemente precluse, ecc.) anu cunnisciutu / registratu un'accelerazione tale da superà quelli cunnisciuti / arregistratu in l'ultimi dui seculi da una parte,
u cambiamentu di u quadru demugraficu è epidemiulogicu, cunnisciutu / arregistratu cù a crescita exponenziale di l'invecchiamentu di a pupulazione, hà cambiatu prufundamente a dumanda di salute da l'altra.
In riferimentu à st'ultimu aspettu, ci vole à enfatizà chì oghje u prublema di i prublemi, chì ùn esistia micca in u 1978, hè riprisentatu da a Cura à Long Term (LTC), vale à dì a cura à longu andà per i malati cronichi è i pazienti pluripatologichi chì anu bisognu di risposte è assistenza certamente micca in regime di ospedali (questu hè più di 40% di a pupulazione di più di 65 anni!).
Per questa pupulazione di destinazione, u mudellu organizzativu-funzionale pò esse territuriale solu cù attrezzature strutturali fora di l'uspidale è l'assistenza domiciliata marcata: una realtà organizzativa-funzionale governata in piena responsabilità da medici generali uniti in studii aggregati cù presenza
nant'à u situ di i duttori specializati è di l'operatori di e prufessioni infermierie è di riabilitazione, uffizii cunnessi à a rete cù e basi di dati di e strutture distrettuali è ospedaliere.
UNA NUVITA ARCHITETTURA DI U NHS
A-Sicondu u PNRR
U pianu presentatu da u ministru Speranza, per rilancià è riorientà u NHS in questa direzzione, richiede risorse finanziarie di 68 miliardi.
U PNRR prevede solu 20. Hè inevitabbile dumandassi perchè u MECS-Meccanismu di Stabilizazione Europeu ùn hè micca statu adupratu, ciò chì averia cuncessu à l'Italia 37 miliardi.
Hè abbastanza chjaru chì a dotazione finanziaria per a Missione 6 – Salute di u PNRR hè largamente insufficiente in quantu à i bisogni veri sottostanti à u pianu di ripresa ministeriale.
U PNRR stabilisce a so filusufia d’intervenzione da una parte nantu à u rinfurzamentu di l’assistenza à domiciliu mettendu l'accentu nantu à a creazione di Case Comunità è Ospedali Cumunitarii, da l'altra parte nantu à a mudernizazione di u parcu di l'uspidale tecnologicu è numericu: insiste, cum'è a so funzione specifica , nantu à a preparazione – aduprendu un termu computerizatu di paragone – di u hardware (chì per funziunà averà un bisognu urgente è decisivu per u software = app) custituitu da:
Ùn hè mancu appena necessariu di dì, riguardu à e Case di a Cumunità, chì per ch'elli diventinu u veru puntu di riferimentu per a pupulazione, hè imperativu di specificà e so esigenze è urganizazione (micca senza nutà quellu per ogni 25.000 abitanti, cum'è previstu da u prugettu uriginariu di u PNRR, averia permessu una facilità è una gestione più pruduttiva), è prevede u so funziunamentu H24.
Per un bacinu di 50.000 abitanti, à parè di i scrittori, a prestazione / dispunibilità di e risorse seguenti hè necessaria per i servizii territuriali cunnessi:
40-45 GP è duttori PLS
10-12 specialisti medichi
40-45 operatori in e prufessioni infermierie
20-25 operatori in e prufessione di riabilitazione
10-12 altri prufessiunali sanitarii
10-12 unità amministrative
15-20 travagliadori suciali (da i Cumuni di u Territoriu).
L'altra linea filusofica di u PNRR, a digitalizazione (cumpiimentu è diffusione di u FSE è altri), hè un percorsu di validità estrema oramai incontrovertibile è indispensabile, postu chì si cuncentra annantu à u sviluppu di a telemedicina, una scelta chì favurisce a qualità di l'assistenza, soprattuttu in relazione à i bisogni di a pupulazione anziana, ancu s'ella ùn dice nunda riguardu à a Carta Sanitaria Elettronica (TSE) cun microchip o chjave USB cù u scopu di minimizà l'odiu – è in certi modi inammissibile – u vagabondu di u paziente, in particulare l'anziani senza un mezu di mobilità.
ALCUNI PUNTI SU L'OGGETTU DI DIGITALIZAZIONE
In quantu à a digitalizazione, credemu chì – preliminarmente – alcune CRITICITÀ devenu esse risolte, una pussibile fonte di cunfusione o fallimentu di u prugettu.
- Questione di riservatezza. Per impedisce à u Garante di mette un arrestu operativu, hè necessariu furnisce à ogni cittadinu individuale un Psw (password) per esse inseritu in u micrichip sanitariu è da aduprà – volontariamente – à ogni accessu à u mondu sanitariu: medicu curante, specialistu duttore, laburatoriu, centri di diagnosticu, farmacie, varie cumissioni sanitarie.
- Usu di dati di i pazienti. Serà pussibule solu cù l'accunsentu di u paziente stessu (usu di PSW) è per usi clinichi. Ogni altru usu (creazione di una banca per i grandi dati) deve esse fattu cun l'accunsentu di u paziente è cù a garanzia assoluta chì u so CF (codice fiscale) sia trasformatu in un codice alfa-numericu, senza a possibilità di rintraccia à u paziente stessu .
- Per una vera informatizazione, serà necessariu di parte da alcuni elementi, apparentemente banali ma fundamentali. I ricordemu:
– Messa in rete di tutte e CUP di a listessa regione;
– Omogeneizazione regiunale di e registrazioni di esami strumentali (in particulare radiologichi), cù un sistema faciule ("unicu cumandamentu exe") per l'apertura di maghjine radiologiche, chì oghje ùn hè nè simplice nè pigliatu per scontu.
– Unificazione di codici naziunali / righjunali, cù l'inclusione di esami / servizii micca prisenti oghje, ma aduprati attualmente;
– Mudificazione di e regule attuali, chì impediscenu à i spezialisti di l'uspidali una seria di servizii: certificati di esenzione per patulugia; timing di cuntrolli computerizati specializati; prescrizione di droghe oghje chì necessitanu un pianu terapeuticu, attualmente compilatu solu da spezialisti dipendenti di l'ospedale, cun ritardi evidenti in u trattamentu (dati i tempi d'attesa in "medicina non publica"). Sti aspetti minanu u dirittu à u trattamentu di i pazienti è à trattà specialisti. - Risoluzione di aspetti legali, civili è criminali, è ancu ecunomichi in relazione à l'infurmazioni sanitarie.
Oghje, a lunghezza di e liste d'attesa hè spessu parzialmente risolta (cun l'accunsentu paziente-duttore) per urdinatore, cù l'invio (paziente-duttore) di rapporti diagnostichi, per e-mail è whats-up. A so volta, u duttore risponde in modu simile (medico-paziente) in un tempu generalmente cortu. Ci hè dunque 2 prublemi: u coroner è quellu ecunomicu. U primu ùn hè statu certamente risoltu da a legislazione sanitaria (prima è dopu a lege Gelli), ancu menu in tempi di Covid. Ma u risicu di l'errori hè evidenti: da parte di u duttore (chì ùn hà micca a p. Davanti à ellu) è da parte di u paziente ("interpretazione errata di cunsiglii medichi IT", cù cunsequenze cliniche pussibuli). Infine, a pussibilità di maleducazione di i pazienti, cù richieste chì sò inviate à tempi "incivili". Si tratta di "novi servizii medichi" chì devenu esse pagati, in modu innovatore. - Preparazione di grande dati (naziunale o almenu regiunale). Hè un elementu fundamentale oghje per migliurà l'aspetti diagnostichi / cognitivi di migliaia di malatie, in particulare e più rare. In questu, l'usu di u nuvulu diventa fundamentale, à tempu clinicu è economicu: cunniscenza numerica vera di e varie malatie, quantificazione di i so costi, pianificazione sanitaria.
- Micca solu què, ma i Big Data ùn permettenu micca di migliurà a diagnostica per i pazienti individuali, mettendu in risaltu ancu quelle piccule (ma impurtanti) anomalie cliniche chì spessu passanu inosservate, se micca inserite in un cuntestu generale. Oghje, specialmente in Italia, sò dispunibili software d'interpretazione di dati clinichi (ancu minori), grazia à a so rielaborazione attraversu centinaie di regule cliniche computerizate, è aduprendu logica sfusa, cù un "suggerimentu diagnosticu finale" chì serà ovviamente valutatu da u duttore individuale curatu. Un tale sistema permette di: migliurà a diagnosi, riduce l'errori clinichi, prumove a cunniscenza medica (sia per i diplomati sia per i studienti in medicina). U scrittore hà una grande esperienza à stu riguardu, ancu ottenuta grazia à una ricerca sanitaria destinata à a Regione Veneta (AG 284/07), sviluppata dopu in u corsu di 14 anni.
- Per una digitalizazione fluida, i dettati custituziunali devenu ancu esse mudificati, chì anu pruduttu relazioni stancu-REGIONE in termini di pianificazione è gestione sanitaria, in cunsequenza à a cattiva modificazione custituziunale di u 2001.
RETE POLIAMBULATORIA SPECIALISTA
U PNRR stessu, tuttavia, ùn dice nunda nant'à a creazione di una rete policlinica specializata (l'assistenza specializata implica una spesa uguale à 15-16% di a spesa tutale di salute publica, vale à dì 17-18 miliardi € / annu) chì prevede una struttura specifica ogni 300/400 milla abitanti, unu ogni sei / ottu territorii di e Case cumunità pertinenti, dotate di attrezzature sanitarie mediche adeguate è necessarie cumprese CT è MRI è destinate à allargà è aumentà a capacità di risposta, cù u scopu di riduce e liste d'attesa create da u funnel di e strutture ospedaliere implicate, è ùn puderebbe esse altrimenti, da a priorità necessaria di eludà prima di tuttu i servizii per via di i pazienti ospedalizati. In queste ambulatorie, duve devenu esse prisenti i duttori di l'uspidale chì travaglianu ancu in a prufessione autonoma (ALPA), ci hè una garanzia – impurtanza fundamentale è indispensabile – di qualità è sicurità di e prestazioni, cum'è in i spitali.
In conclusione di stu paràgrafu, hè impussibile di ùn attirà l'attenzione nantu à u fattu chì l'intervenzioni strutturali previsti duveranu esse realizati informendu li di u criteriu di slenderness per ùn impedisce a so improbabile riconversione necessaria chì serà imposta da / correlata à u futuru sviluppu di farmacogenomica chì farà medicinali avanzati sò dispunibili chì offriranu a pussibilità di attivà tali terapie mirate chì permetteranu u trattamentu in casa o à u più in strutture prutette sparse in tuttu u territoriu (per monitorà l'effetti per qualchì ora), rimpiazzamentu trattamenti per quelli attualmente furniti in ospedale.
B. Secunnu una riscrittura radicale di a Lege 833/1978
A legge quadru – chì in 1978 hà stabilitu u NHS (chì, perciò, hà più di quaranta anni), facendu una spazzata pulita di u sistema di salute preesistente chì avia assicuratu à i Taliani u trattamentu di e malatie da più di settanta anni – deve esse riscrittu. senza più ritardu., trasfurmendu lu cum'è una calza in cunsiderazione di a realtà totalmente diversa chì, in particulare in l'ultimi dui decennii, hè stata è hè caratterizata da:
à. cambiamenti prufondi in a cunniscenza medica è tecnicu-scientifica chì anu infurmatu è impregnatu u settore, permettendu l'avventu / introduzione d'innovazioni terapeutichi-strumentali impensabili;
b. cambiamenti altrettantu prufondi in i cuntesti suciali è in u quadru epidemiulogicu.
Prima di tuttu, ùn si pò mancà di fà sapè chì u finanziu annuale insufficiente evidenti è indiscutibile di u NHS (vede u tavulu annessu), tipicu di l'era pandemia pre-Covid-19, deve esse definitivamente superatu, per assicurà tuttu ' universalità di e risorse finanziarie di u sistema di salute talianu micca menu di 7% di u PIB per a gestione urdinaria di questu (questa hè a situazione specifica in Europa: 9,7% in Germania; 9,4% in Francia; 9,3% in Svezia; 7,8% di u Regnu Unitu).
Questa hè a cundizione decisiva è primaria per assicurà una volta per tutte a ristaurazione di una forza di travagliu cun una consistenza numerica tale da permettà sia e nuove strutture nascenti previste da u PNRR sia quelle attualmente esistenti di operà cun regolarità è continuità, avendu questu ultimu purtatu fora e so funzioni istituziunali malgradu a situazione di scarsità custante è seria di persunale dedicatu chì li caratterizava.
È in cunferma di ciò chì hè statu appena scrittu, ùn pudemu micca, in riferimentu à e stazioni di rianimazione aumentate previste da u PNRR, evidenziare / sottolineà chì a dispunibilità tecnologica specifica hè una condizione necessaria ma micca sufficiente per renderli pienamente operativi, cum'è u lettu di cure intensive "equipate" hè fattu di tecnulugia ma in listessu tempu micca menu di risorse umane micca solu numericamente necessarie ma ancu furmate. Altrimente, l'usu, in un regime di cure intensive, di persunale impiegatu nurmalmente in altri dipartimenti di l'uspidale, è dunque senza furmazione specifica, ùn offre micca a garanzia di un lettu di cure intensive "equipatu".
"L'esperienza acquistata durante u docet Covid 19!"
L'adattatezza di u persunale di e varie figure prufessiunali impiegate in u settore, per dà "gambe è energia" à u percorsu di u novu NHS, hè una cundizione necessaria ma micca abbastanza per garantisce l'integrazione trà i servizii
uspitali, servizii territuriali è servizii suciali, un ogettivu fundamentale prefiguratu da u PNRR.
In particulare, l'integrazione di l'assistenza sanitaria in casa cù l'intervenzioni suciali permetterà di uttene a piena autonomia è indipendenza di l'anziani / disabili in casa soia.
Per fà chì questu prucessu sia sempre più inevitabile, cume migliora a qualità è a sicurezza di l'assistenza, a nova legge riscritta deve affrontà u prublema – per risolve lu – di l'omogeneità di a relazione d'impiegu di u persunale chì a legge 833 prevede in dui articulazioni, pusendu si a dumanda seguente:
"Articulu 48 di a Lege 833 – intitulatu" persunale cuntrattu "- hè un tabù? Perchè tuttu u persunale chì travaglia in u sistema di salute talianu ùn pò micca esse tracciatu à l'articulu 47 intitulatu "impiegati"?
Per compie st'operazione, tocca à i sperti ghjuridichi di studià è investigà a manera è u mumentu di tale cambiamentu ricorrendu ancu à disposizioni incarnate, vale à dì transitorie. In questu sensu, duvemu riferisce à i modi in cui i duttori anu cunduttu (istituzione di salute seculare!) Sò stati incardinati in u statutu di dipendenza da u DPR 348/1983 chì approva a CCNL di u personale sanitariu dipendente.
Oghje e regule di cumpurtamentu di l'attore u più decisivu in u NHS – u duttore – sò diverse in l'uspidale è in u Territoriu per via di e diverse relazioni giuridiche di dipendenza o d'accordu; fintantu chì e regule prufessiunali ùn sò micca uniche per tutti i duttori di u NHS qualunque sia a so relazione d'impiegu, una via d'integrazione autentica è efficace ùn pò mai esse cumpletata Ospedale / Territoriu, l'unicu modu per realizà concretamente a "continuità di l'assistenza", fundamentale per cuntrastendu cù successu – ancu in termini di sustenibilità ecunomica – a sfida di e decennie à vene riprisentata da Long Term Care (LTC).
È l'adeguatezza di u persunale di e varie figure prufessiunali impiegate in u settore hè ancu una cundizione inevitabile per assicurà una sfruttamentu adeguatu di e tecnulugie più avanzate – i GAEM – per evità a so obsolescenza ecunomica è tecnica, per mezu di u rispettu di e norme d'usu. realizabile osservendu ore di serviziu settimanale dedicate più longu.
È micca menu inevitabile deve esse a disposizione legislativa / a vuluntà di u novu SSN, tantu desiderata da u sintimu cumunu generale, per sensibilizà è respunsabilità di i cittadini, per avè sughjetti attivamente responsabili è ghjustamente autosufficienti. Cumu? Intruducendu u sughjettu "civicu, sanitariu, ambientale, ecc." per custruisce l'adultu di l'avvene, piazzendulu in e cundizioni ottimali per fà u megliu usu, se strettamente necessariu, di i servizii è strutture sanitarie è sanitarie.
L'ubbiettivu finale di sta vulintà hè di fà sparghje è sperimentà un "spiritu civicu" chì informi è impregni i cumpurtamenti individuali in modu chì sianu naturalmente stesi versu u "bè cumunu" (cuncettu disgraziatamente persu in l'ultimi cinquanta anni).
Inoltre, u novu SSN ùn pò micca astene di affirmà chì a dimensione territoriale di l'Autorità Sanitarie Locale ùn hè micca neutra in quantu à u principiu di adeguatezza di l'urganizazione, chì l'allungamentu è u distanzamentu di a catena di cumandamentu annullanu eccessivamente un virtuosu, solidu è tempestivu. relazione, chì deve esse assicurata ogni ghjornu, trà l'alta dirigenza è i diversi Direttori / Direttori di l'area è di l'unità operativa. Per assicurà e migliori prestazioni di gestione è di benessere, u bacinu di riferenza di u listessu deve esse trà 200.00 è 300.000 abitanti (dicemu "innò" à bacini di 800.000-1.000.000 abitanti chì rendenu l'impresa sanitaria lucale micca guvernata è gestibile).
U novu SSN deve cunfirmà, è in qualchì modu rinfurzà, u rolu di e Municipalità / Organi Locali chì devenu esse detentori di a funzione / putenza specifiche per sprime i bisogni sociosanitari di i territorii cunnessi.
Deve esse previstu u "non-rigettu" di e cumpetenze è e funzioni di e Municipalità / Organi Locali, per evità l'integrazione di una vulnerabilità à a participazione demucratica cum'è un metudu currettu di participazione vera efficace in a definizione di e linee guida di pianificazione.
Infine, ùn pudemu micca astene di rapprisentà fermamente chì u prublema u più spinu di u NHS attuale hè statu, rimane è hè salute mentale. A lege sanitaria riscritta ùn serà più in gradu di rinviare una risposta articulata è organica à i bisogni di e famiglie chì sò tocche, per ùn dì scuntentate, da a presenza qualchì volta devastante di a malatia, affruntendu l'avvenimentu sia in l'adolescenza sia in l'età adulta:
a) per l'età adolescente, interventi diffusi è estensivi sò indispensabili, per evità / evità chì e carenze (preventive, diagnostiche, terapeutiche) di sta fase sò – cum'è accade da qualchì tempu, purtroppu in l'indifferenza di l'istituzioni – trasferitu in psichiatria di l'adultu, cù enormi costi sanitarii è suciali, in u sensu di mancata inclusione in u circuitu di produzzione, cun u conseguente fallimentu / inesistenza di a dignità individuale umana, ecunomica, suciale, ecc;
b) per l'adultu, a prestazione di strutture extraospitaliere hè sempre più urgente (CSM / Centru di Salute Mentale, DHT / Ospedale Territoriale di Ghjornu, CTRP / Comunità Terapeutica Residenziale Prutetta, CA / Alloghju Comunità, COD / Centru Occupazionale di Ghjornu, CLG / Travagliu Guidatu Centru) fendu particularmente attenzione à i primi aiuti / aiuti "psichiatrici".
Questa hè una traduzzione automatica da a lingua italiana di un post publicatu in StartMag à l’URL https://www.startmag.it/sanita/perche-serve-una-radicale-revisione-del-sistema-sanitario-nazionale/ u Sat, 22 May 2021 05:21:53 +0000.